Metástases

Metástases são tumores malignos provenientes de tumores primários em outros órgãos, podendo atingir o cérebro e a medula espinhal. São os tumores cerebrais mais comuns e na maioria dos casos são múltiplos.

Normalmente ocorrem metástases cerebrais por disseminação por meio da corrente sanguínea, mas existe a possibilidade de disseminação por meio do líquor. Os tumores primários que mais comumente causam metástases para o cérebro são: câncer de pulmão, de mama, renal, do trato gastrointestinal e melanoma. Cerca de 10% são indeterminados, ou seja, não se conhece a fonte primária.

Os sintomas dependem da localização, tamanho, edema associado às lesões e quantidade de metástases no cérebro. Incluem sintomas secundários ao aumento da pressão intracraniana ou pela obstrução da drenagem do líquor como cefaléia, náuseas e vômitos; déficits neurológicos focais, como perda de força e sensibilidade nos membros, alterações da fala, ou alterações do equilíbrio e marcha; crises convulsivas e alterações do estado mental como depressão, letargia, apatia, confusão.

As metástases do sistema nervoso central são diagnosticadas por meio de tomografia computadorizada e ressonância magnética. Quando o tumor primário não é conhecido, exames complementares são realizados de acordo com cada paciente para o adequado diagnóstico e tratamento.

A abordagem terapêutica de pacientes com câncer e metástases para o sistema nervoso central deve ser multidisciplinar, contando com médicos de diversas especialidades como neurocirurgiões, oncologistas e radioterapeutas, e profissionais de diversas áreas da saúde.

O tratamento cirúrgico pode ser indicado de acordo com o estado geral do paciente, idade, quadro clínico e características das metástases.

A quimioterapia pode ser indicada de acordo com o tumor primário. A radioterapia deverá ser realizada após procedimento cirúrgico ou até mesmo como primeira escolha em pacientes que não tenham indicação para cirurgia.

Em casos selecionados, a radiocirurgia estereotáxica pode ser uma excelente indicação para estes pacientes. Controla a doença local em 85% a 95% dos pacientes e permite o tratamento de múltiplos tumores em uma única sessão de tratamento.

A radioterapia de cérebro total é a opção para os casos nos quais não é possível indicar a radiocirurgia. Esta técnica oferece o controle da doença microscópica e complementa o controle oferecido pela cirurgia. Além disso, consiste de técnica versátil para os pacientes que não possuem condições clínicas para cirurgia.

Angiomas Cavernosos

Os angiomas cavernosos são lesões benignas do sistema nervoso central (SNC), bem circunscritas e pequenas, variando de 1 a 5cm. Também são conhecidos como malformação cavernosa, hemangioma cavernoso, cavernoma e angioma.

Os cavernomas correspondem a cerca de 5 a 13% das malformações vasculares do SNC e podem ser encontrados principalmente no cérebro, mas também no tronco encefálico e na medula espinhal.

Dentre os sintomas, os pacientes podem apresentar crises convulsivas, déficit neurológico focal como perda da força ou sensibilidade dos membros e alterações da fala. Ainda o cavernoma pode se manifestar por meio de uma hemorragia cerebral, hidrocefalia (que é o aumento de volume do líquido cérebro espinhal associado a sintomas de hipertensão intracraniana, como dor de cabeça, náuseas, vômitos, alterações do nível de consciência) ou como um achado incidental em exames de imagem solicitados pelo médico por qualquer outro motivo.

Quando o cavernoma é pequeno e o paciente não apresenta sintomas relacionados a ele pode-se optar pelo acompanhamento com exames de imagem seriados. A ressonância magnética é o exame primordial para este acompanhamento.

Pacientes sintomáticos ou que apresentaram hemorragia secundária ao cavernoma podem necessitar de tratamento neurocirúrgico. A utilização de técnicas minimamente invasivas torna-se imprescindível, pois muitas vezes estas lesões apresentam volume reduzido e estão localizadas em áreas profundas e/ou eloquentes do SNC, como por exemplo área motora ou da fala. A localização intraoperatória é essencial nestes casos para se evitar ou minimizar os riscos de lesão a estas áreas nobres do cérebro e podem ser utilizadas a neuronavegação e a estereotaxia.

A radiocirurgia estereotáxica mostrou ser eficaz com redução no risco de sangramento após o tratamento.

Meduloblastomas

O meduloblastoma é um tumor maligno que se desenvolve na fossa posterior, apresenta maior incidência em crianças, mas pode também ocorrer em adultos jovens.

Sua localização mais comum é o quarto ventrículo e por isso os pacientes podem apresentar sintomas relacionados a hipertensão intracraniana, que ocorrem devido ao acúmulo de líquor no sistema ventricular, quadro denominado hidrocefalia obstrutiva. Os sintomas incluem náuseas, vômitos, cefaléia intensa, letargia, tontura e alterações da marcha, visão dupla. É comum o paciente apresentar estas queixas ao acordar e perceber uma melhora ao permanecer em pé.

A tomografia computadorizada auxilia o diagnóstico ao fornecer informações sobre o sistema ventricular, se há ou não a presença de hidrocefalia, e avalia a existência de lesão na fossa posterior. A ressonância magnética do crânio é o exame de eleição para visualizar o tumor e as estruturas comprometidas por ele.

A cirurgia é o tratamento de escolha e tem por objetivo remover o máximo possível do tumor sem no entanto prejudicar as estruturas adjacentes. Comumente é seguida por radioterapia e/ou quimioterapia, dependendo da idade do paciente. A hidrocefalia obstrutiva pode se resolver após a ressecção do tumor, havendo melhora dos sintomas. Quando necessário uma derivação ventrículo peritoneal (DVP) pode ser realizada conforme a evolução de cada caso.

Cistos Aracnóides

Os cistos aracnóides são lesões benignas e congênitas que se formam com a divisão da membrana aracnóide, podendo ocorrer em diferentes localizações intracranianas.

A maioria dos pacientes não apresenta sintomas, mas quando presentes eles ocorrem devido aumento da pressão intracraniana: cefaléia, náuseas e vômitos, letargia, crises convulsivas, paralisia de nervos cranianos que controlam a motricidade ocular, deformidade craniana, entre outros.

Além disso alguns cistos podem ocasionar a obstrução do fluxo de líquor, provocando dilatação do sistema ventricular e os sintomas relatados, quadro conhecido como hidrocefalia obstrutiva. Dependendo da localização, podem ainda causar alterações endocrinológicas e alterações visuais.

Normalmente os cistos aracnóides são diagnosticados de maneira acidental quando, por exemplo, um paciente procura atendimento médico por sintomas como dor de cabeça ou vertigem, sintomas que muitas vezes não estão relacionados a presença de um cisto, ou após um traumatismo crânio encefálico quando então é solicitado um exame de imagem como tomografia axial computadorizada e/ou ressonância magnética do crânio.

O tratamento deve ser individualizado para cada caso. Pacientes que apresentam sintomas não relacionados diretamente à localização ou tamanho do cisto devem receber orientação médica especializada e em alguns casos é necessário repetir os exames de imagem. Quando necessário e recomendado o tratamento neurocirúrgico, o procedimento indicado é a fenestração do cisto que pode ser realizada por microcirurgia e endoscopia, ou a drenagem através de uma derivação do cisto para o peritônio, onde o líquor será absorvido. 

Tumores medulares

Tumores primários da medula espinhal são relativamente incomuns. Podem ser divididos em benignos e malignos, e quanto a sua localização em extra-durais, intra-durais extra-medulares e intra-medulares.

Os tumores extra-durais, ou seja, que não estão em contato direto com a medula, são os mais frequentes compondo cerca de 55%, originando-se no corpo vertebral ou tecidos epidurais.

Os tumores intra-durais e extra-medulares se originam das meninges ou raízes nervosas. São primariamente meningiomas, schwannomas e neurofibromas, que constituem cerca de 40% dos casos.

Os tumores intra-medulares são relativamente raros, compreendendo cerca de 5% das lesões, sendo primariamente gliomas e ependimomas.

O tratamento pode ser cirúrgico, especialmente em casos que necessitem de descompressão medular. A conduta cirúrgica nos tumores medulares evoluiu consideravelmente. Técnicas de monitorização intra-operatória podem ser utilizadas para evitar o risco de sequelas neurológicas.

Radioterapia complementar pode ser utilizada para os pacientes que possuem tumores inoperáveis.